Calidad y seguridad de maternidades públicas argentinas de mayor complejidad. Resultados de evaluaciones externas / Quality and Safety of More Complex Argentine Public Maternity Hospitals. Results of External Evaluations

INTRODUCCIÓN: Para contribuir a reducir la mortalidad materno-infantil, el Ministerio de Salud de la Nación implementó la evaluación externa (EE) de maternidades públicas categorizadas como IIIB. OBJETIVOS: Evaluar la calidad y seguridad de las maternidades en Argentina. MÉTODOS: Se utilizó una herramienta con 254 estándares ponderados por riesgo, hubo 24 evaluadores capacitados, "trazamiento" de pacientes, entrevistas con personal y pacientes, revisión de documentos, recorridas, fotografías y observación. Se recurrió a fuentes de información primarias. RESULTADOS: Se evaluaron 16 maternidades (mediana: 4 125 partos anuales). Los procesos más riesgosos fueron: manejo de medicaciones, cirugías, reporte de errores, identificación del paciente, reanimación cardiopulmonar del adulto y emergencias obstétricas, comunicación, personal y servicios (atención continua, guardias, horarios de ecografías, anestesiólogos, camilleros, control de competencias, uso de guías), control de infecciones y seguridad del entorno. CONCLUSIONES: Las maternidades públicas de mayor complejidad tienen muchos procesos inseguros. Las EE son efectivas para obtener información sobre riesgos, priorizar procesos a mejorar y estimar la frecuencia de ocurrencia de problemas sistémicos. Deberían ser parte de una estrategia de calidad nacional que contemple apoyo, incentivos y obligatoriedades, a fin de que las instituciones logren las mejoras necesarias para disminuir riesgos.

INTRODUCTION: To contribute to reducing maternal and infant mortality, the National Ministry of Health implemented a project of external evaluation (EE) of public hospitals providing maternity care under category IIIB. OBJECTIVE: To evaluate the quality and safety in maternity hospitals in Argentina. METHODS: The study used a tool with 254 risk-weighted standards, including 24 trained evaluators, tracing of patient care, interviews with staff and patients, document review, visits to services, photos, and observation. Information was gathered from primary sources. RESULTS: A total of 16 hospitals were evaluated (median: 4125 births annually). The processes of highest-risk were: medication management, surgery, error reporting, patient identification, adult cardiopulmonary resuscitation and obstetric emergency preparedness, communication, staff and services (continuity of care, personnel on-duty, availability of ultrasound examinations, anesthesiologists, auxiliary personnel, control of competencies, use of guidelines), infection control, and safety of the environment. CONCLUSIONS: Many unsafe processes were identified in highcomplexity public maternity hospitals. EEs are effective for gathering information about risks, prioritizing processes for improvement, and estimating the frequency of occurrence of systemic problems. They should be part of a national quality strategy considering support, incentives, and mandatory requirements so that hospitals take action to reduce risk.

Prescripción de enalapril a la mujer fértil como factor de riesgo de malformaciones congénitas en el primer nivel de atención pública de la Argentina / Enalapril Prescription to Women of Childbearing Age as Risk Factor for Congenital Defects in the Argentine Primary Care Level / Enalapril Prescription to Women of Childbearing Age as Risk Factor for Congenital Defects in the Argentine Primary Care Level

Introducción El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA) en el primer trimestre del embarazo se asocia con un incremento de 2,71 veces del riesgo de malformaciones congénitas mayores (MCM), lo cual genera preocupación debido a que los IECA constituyen uno de los medicamentos prescriptos con más frecuencia. Objetivos Cuantificar la prescripción de enalapril -un IECA- provisto por el Programa Remediar a mujeres en edad fértil y reflexionar acerca del posible número de MCM que podrían prevenirse. Material y métodos El estudio consta de dos diseños: 1. Estudio ecológico: cruce de diagnósticos, prescripciones, beneficiarios de las recetas del Programa Remediar (fuentes secundarias). Población objetivo: mujeres de 15 a 49 años atendidas en 6 mil centros de salud de la Argentina desde 2005 hasta 2006, con diagnóstico de hipertensión y/o prescripción de enalapril. 2. Evaluación sobre un enfoque contrafáctico del impacto que podría tener la reducción de la exposición a IECA en esa población. Resultados Se analizaron 15.001.041 Formularios R, universo de recetas grabadas en el año estudiado. Se identificaron 2.085.338 mujeres en edad fértil y se prescribió enalapril al 5,5% de ellas; esto elevaría la cantidad de MCM de 214 (IC 95% 199-229), si se hubieran prescripto otros medicamentos, a 579 con el uso de enalapril (IC 95% 296-863), de modo que con la reducción de la exposición podrían prevenirse alrededor de 365 (IC 95% 97-634) casos/año de MCM en la población cubierta por Remediar. Conclusiones La prescripción de IECA a mujeres en edad fértil es frecuente. En esta población se prevendrían numerosos casos de MCM si se evitaran la prescripción y el uso de IECA. Se requiere mayor evidencia para evaluar el riesgo descripto.

Background Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) during the first trimester of pregnancy is associated with a 2.71-fold increase in the risk of major congenital defects (MCDs), a matter of care as ACEIs are one of the most frequent medications prescribed. Objectives To quantify the prescription of enalapril -an ACEI- provided by the Remediar Program in women of childbearing age, and to think about the possible number of MCDs that could be prevented. Material and Methods The study has two designs: 1. Ecological study with cross comparisons of diagnoses, prescriptions and beneficiaries of the prescriptions of the Remediar Program (secondary sources). Target population: women between 15 to 49 years, treated at 6000 health care centers in Argentina from 2005 to 2006, with diagnosis of hypertension and/or prescription of enalapril. 2. Evaluation of a counterfactual approach of the impact following the reduction of exposure to ACEIs in such population. Results From a total of 15,001,041 R-Forms recorded during the year of the study, 2,085,338 women of childbearing age were identified; 5.5% of them received enalapril. Thus, considering that the number of MCDs expected using another medication would be 214 (95% CI 199-229) and the use of enalapril would increase the number of events to 579 (95% CI 296-863), the reduction of the exposure would prevent about 365 (95% CI 97-634) cases of MCD/year in the population covered by the Remediar Program. Conclusions Prescription of ACEIs in women of childbearing age is frequent. A significant number of cases of MCD would be prevented avoiding the prescription and use of ACEIs in this population. More evidence is needed to evaluate this risk.

Uso de aspirina en el primer nivel de atención pública: Experiencia del Programa Remediar, Argentina / Use of Aspirin in the Public Primary Care Level: Experience of the Remediar Program, Argentina

Introducción La enfermedad cardiovascular causa el 32% de las muertes en la Argentina. La aspirina reduce un 12% los eventos y está indicada cuando el riesgo cardiovascular (RCV) a los 10 años supera el 10%. El Programa Remediar provee aspirina gratuitamente en el primer nivel de atención pública para la población sin cobertura. Objetivo Analizar el uso de la aspirina y estimar su efectividad. Material y métodos El presente estudio consta de tres diseños: 1. Estudio ecológico: cruce de prescripciones de aspirina, diagnósticos, beneficiarios, por provincia, de las recetas de Remediar. Fuentes: recetas realizadas en 6 mil centros de salud desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. 2. Evaluación sobre un enfoque contrafáctico. 3. Cálculo de costos de medicamentos por resultado. Resultados A pesar de que el Programa contaba con disponibilidad, se prescribió aspirina a 60.408 beneficiarios, con una media que recibe 2,0 tratamientos mensuales por año, sobre una población de 708.470 beneficiarios identificados por el Programa mayores de 50 años con RCV aumentado. La cobertura nacional alcanzó al 6,8% de la población objetivo de 882.205 personas, con una gran variabilidad interprovincial. La evaluación del impacto potencial de la prescripción de aspirina en tres escenarios contrafácticos muestra que podrían haberse evitado 725 a 21.173 eventos. El costo de evitar cada evento sería para el Programa Remediar de 3.111 a 6.222 dólares a lo largo de 10 años. Conclusiones Se evidencia subprescripción de aspirina, falta de cumplimiento de un mínimo anual de tratamientos efectivos y problemas de acceso, lo cual limitaría el impacto sanitario.

Background Cardiovascular diseases cause 32% of deaths in Argentina. Aspirin produces a 12% reduction in the incidence of events and is indicated when cardiovascular risk at 10 years is above 10%. The Remediar Program provides aspirin to patients without medical coverage in the public primary care level. Objective To analyze the use of aspirin and estimate its indication. Material and Methods The present study has three designs: 1. Ecological study with cross comparisons of aspirin prescriptions, diagnoses and beneficiaries, by province, of the prescriptions of the Remediar Program. Sources: prescriptions from 6000 health care centers from March 2005 to February 2006. 2. Evaluation of a counterfactual approach. 3. Estimate of medication costs based on results. Results The Remediar Program identified 708 470 beneficiaries >50 years with increased cardiovascular risk. Aspirin was prescribed to 60 408 beneficiaries, with a mean of 2.0 treatments per month/year despite drug availability. The Program provided national coverage for 6.8% of the target population of 882 205 people, with an important variability among provinces. The evaluation of the potential impact of aspirin prescription in three counterfactual scenarios shows that 725 to 21 173 events could have been prevented, and that the cost of the Remediar Program to prevent one event would be of USD 3111 to 6222 during 10 years. Conclusions Underprescription of aspirin, failure to provide a minimum annual number of effective treatments and access issues might limit the impact on health care.

Uso de medicamentos en hipertensión arterial en el primer nivel de atención pública Argentina: La experiencia del Programa Remediar / Use of Antihypertensive Drugs in the Public Primary Care Level in Argentina: Experience of the Remediar Program

La hipertensión arterial (HTA) es un motivo frecuente de prescripción. La Argentina fue afectada a fines de 2001 por una severa crisis socioeconómica que disminuyó el acceso de la población a los medicamentos, con los consiguientes riesgos sanitarios. Como respuesta desde el Estado, se implementó el Programa Remediar para proveer en forma gratuita medicamentos a la población de escasos recursos y sin cobertura social. Objetivos Analizar el uso de medicamentos antihipertensivos en la población atendida en el primer nivel de atención (PNA) pública de la Argentina y estimar en forma proyectada su efectividad en términos de cobertura de la población esperada con HTA. Material y métodos El presente es un estudio ecológico con cruce de diagnósticos, prescripciones y beneficiarios por provincia de las recetas del Programa Remediar. Población objetivo: pacientes con diagnóstico de HTA atendidos en 6 mil centros de salud de la Argentina desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. Resultados En 15 millones de recetas, la frecuencia referida de HTA fue del 10,4%: 126.097 recetas mensuales. Este porcentaje no fue homogéneo, ya que resultó 3 a 4 veces mayor en la ciudad de Buenos Aires y la provincia de La Pampa que en las provincias de Jujuy o Salta. La frecuencia de prescripción fue: enalapril 77,0%, atenolol 22,1%, hidroclorotiazida 12,5% y aspirina 7,1%. Sobre la base de estadísticas poblacionales previas y la prevalencia esperada de HTA, se pudo estimar que el Programa Remediar alcanzó a cubrir porcentajes variables de la población con cobertura pública exclusiva: 57,3% en todo el país, con grandes variaciones. El 74,9% de los beneficiarios hipertensos recibió tratamientos suficientes para 4 o menos meses por año. Conclusión La utilización de tiazidas y de aspirina fue menor que la esperada de acuerdo con las guías de práctica clínica basada en evidencias. Es posible que el impacto sanitario positivo de la provisión de medicamentos se haya visto limitado por la falta de cumplimiento de un mínimo anual de tratamientos efectivos.

Background Hypertension (HT) is a frequent cause of drug prescription. Argentina experienced a severe socioeconomic crisis at the end of 2001 that caused a drop in access to drugs among the population, with subsequent risks in public health. In response to this situation, the Argentine State implemented the Remediar Program to supply free medications to people with scarce resources and lack of medical coverage. Objectives To analyze the use of antihypertensive drugs in the population assisted by the public primary care level (PCL) in Argentina, and to estimate its effectiveness in terms of the number of people with HT covered by this program. Material and Methods Ecological study with cross comparisons of diagnoses, prescriptions and beneficiaries by individual provinces of Remediar forms. Target population: patients with diagnosis of HT seen at 6000 health care centers in Argentina from March 2005 to February 2006. Results The prevalence of HT was 10.4% among 15 millions of prescriptions: 126097 prescriptions per month. This percentage was not homogeneous; it was 3 to 4 times greater in the city of Buenos Aires and in the province of La Pampa compared to the provinces of Salta and Jujuy. Drugs were prescribed as follows: enalapril 77.0%, atenolol 22.1%, hydrochlorothiazide 12.5% and aspirin 7.1%. Based on previous population statistics and on the expected prevalence of HT, we estimated that the Remediar Program fulfilled variable percentages of the population exclusively under public medical coverage: 57.3% nationwide, with important variations. In total, 74.9% of hypertensive beneficiaries received medication for 4 months a year or less. Conclusion The use of thiazide diuretics and aspirin was less than expected according to evidence based practice guidelines. Probably the positive impact on health care related to the supply of drugs was limited by the failure to provide a minimum annual number of effective treatments.

Costo-beneficio de un programa preventivo y terapéutico para reducir la deficiencia de hierro en Argentina / Cost-benefit of a prevention and treatment program to reduce iron deficiency in Argentina

OBJETIVOS: Estimar los costos directos e indirectos de la deficiencia de hierro (DH) y la anemia ferropénica (AF) en Argentina y compararlos con los costos de un programa específico para su prevención y tratamiento. MÉTODOS: Análisis de escenario previo (ex ante) de la relación costo-beneficio de un programa de prevención y tratamiento de la AF dirigido a todos los niños y las embarazadas pobres y sin cobertura social de Argentina. Las consecuencias económicas de la DH y la AF se estimaron a partir de los costos directos - gastos vinculados a la atención de un parto prematuro - e indirectos - pérdidas en la productividad futura de los niños por su peor desarrollo cognitivo debido a la DH y la menor productividad de los adultos por la AF - mediante la metodología específica desarrollada por The Micronutrient Initiative. Las intervenciones se definieron según las Guías de Práctica Clínica vigentes en Argentina y los costos de los componentes se tomaron de los precios de las licitaciones del Ministerio de Salud de la Nación. RESULTADOS: Cada US$ 1,00 invertido en un programa de prevención y tratamiento de la DH y la AF, con una cobertura de 90 por ciento de la población de lactantes y embarazadas pobres sin seguro explícito de salud, representaría un ahorro de US$ 33,40 por la prevención de las pérdidas económicas debidas a estas enfermedades. CONCLUSIÓN: Las intervenciones para enfrentar la DH no solo mejoran significativamente el estado de salud de la población, sino que representan un ahorro considerable de recursos.

OBJECTIVES: To estimate the direct and indirect cost of iron deficiency (ID) and iron-deficiency anemia (IDA) in Argentina and compare it with the cost of a prevention and treatment program. METHODS: Analysis of a prior scenario to gage the relative cost-benefit of an IDA prevention and treatment program for all low-income children and expectant mothers without social coverage/benefits in Argentina. The economic consequences of ID and IDA were estimated as direct (cost of care for premature birth) and indirect costs (future lost productivity due to poor cognitive development due of children with ID and current reduced productivity of adults with IDA) employing the specific methodology designed by The Micronutrient Initiative (Ottawa, Canada). The interventions were defined according the practical clinical guidelines in use in Argentina and the item costs were taken from Ministry of Health price lists. RESULTS: Each US$ 1.00 invested in an ID and IDA prevention and treatment program, assuming 90 percent coverage of breastfeeding/pregnant uninsured low-income mothers, would save US$ 33.40 by preventing the economic losses that would otherwise result from these conditions. CONCLUSIONS: DH interventions not only significantly improve the health status of the population, but also offer a considerable savings.

Subprescripción de hierro y variabilidad en el primer nivel de atención público de la Argentina / Underprescription of iron and clinical practice variability at the primary care level of public medical attention in Argentina

La deficiencia de hierro y la anemia tienen muy alta prevalencia y graves consecuencias en los lactantesy embarazadas. Desde fines de 2002, el Programa Remediar provee gratuitamente el hierro a la poblaciónvulnerable, a partir de lo cual se cuestiona si la provisión gratuita favorece la accesibilidad al edicamento.Objetivos. Describir la frecuencia de prescripción del hierro en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimar las variaciones en esta prácticaclínica.Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo,sobre la base del Programa Remediar concruce de diagnósticos y prescripciones por provincia y por centros de salud. Las fuentes de información secundarias son los formularios del Programa.La población objetivo del estudio son los niños de 6- 24 meses y mujeres en edad fértil atendidos en 6.000 centros de salud en las 24 provincias de la Argentina,desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006.Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas,9,6 por ciento de niños de 6-24 meses y 27,1 por ciento de mujeres de10-49 años (edad fértil). Sólo en una de cada 25 consultas de lactantes y en una de cada 71 consultas de mujeres en edad fértil existe prescripción dehierro provisto por Remediar. Los diagnósticos de las recetas se relacionan con el tratamiento de laanemia, más que con la prevención. Según la provincia y el lugar donde se realiza la consulta, la probabilidadde prescripción de hierro varía 4 veces. Conclusión. Existe subprescripción de hierro, lo que genera dificultad en el acceso a un medicamento esencial y variabilidad de la práctica, una posiblecausa de inequidad en la atención.

Variabilidad en el manejo de la bronquitis en el primer nivel de atención público de la Argentina / Variability in the management of bronchiolitis in the public first level of attention in Argentina

La bronquiolitis es un grave problema de salud pública que produce una gran demanda en el primer nivel de atención.Objetivo. Describir la frecuencia de diagnóstico y prescripción de la bronquiolitis en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimar las variaciones en la práctica clínica.Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo, sobre la base del Programa Remediar con cruce de diagnósticos y prescripciones por provincia.Las fuentes de información secundarias son las recetas del Programa. La población es el universo al que se le prescribe medicamentos provistos por Remediar en 6.000 centros de salud en las 24 provinciasde la Argentina, desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006.Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas, lafrecuencia del diagnóstico bronquiolitis en los menores de 2 años fue 3,0 por ciento (n = 30.278 lactantes identificados).Los grupos de medicamentos más prescriptos fueron: antibióticos, 48,4 por ciento; broncodilatadores,41,4 por ciento; antipiréticos, 31 por ciento; y corticoesteroides,21,1 por ciento. Según la provincia donde se realiza la consulta, varía 4 veces la probabilidad de diagnóstico de bronquiolitis, como así también la prescripción de salbutamol y antibióticos.Conclusión. Existe variabilidad de la práctica, respecto a la evidencia encontrada en las guías depráctica clínica –sobreprescripción de antibióticos ycorticoides– y entre las diferentes provincias, locual es posible causa de inequidad en la atención

Bronchiolitis is a serious public health problem generating a great demand at the primary care level. Objective.To describe the frequency of diagnosis ofand prescription for bronchiolitis at the primary care level in Argentina; and to estimate variability in clinical practice.Materials and methods. Retrospective observational study based on the Remediar Program with cross comparisons of diagnosis and prescriptions by individual provinces. The Program prescriptions are the secondary sources of information. The target population consists of the universe of patients in 6000 centers encompassing 24 Argentine provincesthat were prescribed drugs by Remediar, be tween March of 2005 and February of 2006. Results. Fifteen million prescriptions were reviewed.The diagnosis of bronchiolitis was made with a frequency of 3.0% in the under 2 years of age group (n: 30.278 identified infants). The most frequently prescribed drugs were: antibiotics 48.4%, bronchodilators 41.4%, antipyretics 31% and corticosteroids 21.1%. The probability of diagnosis of bronchiolitismay vary up to four times, as well as the prescription of either salbutamol or antibiotics, depending on the original province where the visit is performed.Conclusions. There exists diagnostic and treatment variability, as compared to guidelines, regarding over prescription of antibiotics and steroidal drugs. There also exists treatment variability between the different provinces. These factors may result in unequal services rendering.

Adaptación de guías de práctica clínica: validación de un método a partir de la producción de guías para la atención de la anemia ferropénica en niños y embarazadas / Adaptation of clinical practice guides: validation of the method from the guides production for attention of the iron deficiency anemia in children and pregnant woman

El objetivo de este estudio ha sido validar una metodología de adaptación para ser utilizada en la producción de guías de práctica clínica de alta calidad en la Argentina, mediante su aplicación en el desarrollo de guías sobre la anemia ferropénica en niños y embarazadas. La metodología propuesta fue producto de la búsqueda y valoración de la evidencia internacional sobre adaptación de guías y revisión de documentos técnicos de los principales productores de guías. Su implementación, a través de un riguroso protocolo, permitió la validación empírica de dicha metodología. Como resultado de este proceso, se adaptaron dos guías sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica, lográndose generar recomendaciones sobre ciertos aspectos fundamentales del manejo de esta condición, basadas en evidencia de alta calidad y potencialmente aplicables. El proceso sistemático empleado y su documentación contribuyeron a generar conocimiento técnico útil y transferible sobre la adaptación de guías basadas en la evidencia, método que se presenta como una alternativa más acotada a la elaboración de novo, proceso de mayor complejidad y demanda de recursos. La metodología validada durante el estudio fue compilada en una guía para la adaptación de guías.

The objective of this study was to validate an adaptation methodology for the production of high quality clinical guidelines in Argentina through its implementation in the development of a guideline for the management of ferropenic anemia in children and pregnant women. The proposed methodology was the result of the searching and critical review of scientific evidence about guidelines adaptation, as well as technical documents provided by the main guidelines developers. Its implementation through a rigorous research protocol allowed the empiric validation of the above-mentioned methodology. As a result of this process, two guidelines about prevention, diagnosis and treatment of ferropenic anemia were adapted; and a set of high-quality evidence based and applicable recommendations for certain issues were produced. The used systematic process and its documentation contributed to generate useful and transferable technical knowledge about evidence-based guidelines adaptation; this method is proposed as a simplified altemative to “de novo elaboration”, which is of mayor complexity and demands important resources. This validated methodology was compiled into a guide for guidelines adaptation.

Tratamiento de la otitis media aguda en la Argentina: costos en el primer nivel de atención pública / Cost of treatment of acute otitis media in the first level of public attention of Argentina

No hay información acerca de la incidencia de otitis media aguda (OMA) ni se conocen sus costos en Argentina.Objetivo. Describir, por provincia, la frecuencia de diagnóstico y prescripción de la OMA en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimarlos costos de su tratamiento.Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo,sobre la base del Programa Remediar con cruce de diagnósticos, prescripciones y costos. Las fuentes de información secundarias son las recetasdel Programa. La población fue el universo atendidoen 6.000 centros de salud en el período comprendido entre marzo de 2005 y febrero de 2006, en las 24 provincias. El cálculo de los costos se realizó segúnel Manual Farmacéutico Argentino y las Licitaciones Públicas del Programa Remediar.Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas, lafrecuencia del diagnóstico OMA en todas las edades fue 2,2%; en los menores de 2 años, 3,3% y, de 2-5 años, 4,1%. La amoxicilina fue el medicamento más prescripto, 67,8%; seguido por el ibuprofeno,43,9%. La frecuencia diagnóstica varió entre lasprovincias. Las recetas tuvieron un costo medio de$32,7 (mercado minorista) o $ 3,51 (licitaciones Remediar):72% correspondieron a antibióticos y 28% a analgésicos.Discusión. Existe variabilidad diagnóstica entre lasjurisdicciones. El costo del tratamiento representa una parte importante de los ingresos de los hogaresde bajos recursos. La economía de escala de lascompras del Programa Remediar produce grandesahorros. Los datos muestran que el tratamiento dela OMA sin prescripción de antibióticos es costo efectivo,por lo cual dicho costo podría reducirse.

Prevención de la enfermedad cardiovascular con aspirina: resumen de la evidencia y la calidad de la prescripción en Argentina / Prevention of the cardiovascular disease with aspirin: summary of the evidence and the quality of the prescription in Argentina

Luego de describir la evidencia sobre la eficacia y seguridad que respalda el uso de aspirina en la prevención primaria y secundaría de la enfermedad cardiovascular y algunas otras alternativas de atiagregación ûen particular clopidogrel- , así como sus pros, contras e indicaciones de uso; los autores describen con datos propios del sistema REMEDIAR de Argentina, la apropiabilidad de la prescripción de aspirina para la prevención secundaría de la enfermedad coronaria y para la prevención de la enfermedad coronaria en diabéticos.